Доказательная медицина: что это и в чем ее отличие

В последнее время всё чаще можно услышать термин «доказательная медицина». В ответ на это порой хочется спросить, а есть медицина, которая не основана на доказательствах?

Специально для ЯСНО ключевые отличия и особенности доказательной медицины объяснила Вера Литкова, врач -пульмонолог, кандидат медицинских наук, председатель Краснодарской краевой общественной организации «Лёгкое дыхание», член СПЧ при Губернаторе Краснодарского края, член Совета по защите прав пациента при Росздравнадзоре по Краснодарскому краю.

В чем суть и особенность доказательной медицины

Доказательная медицина (ДМ) (evidence-based medicine, EBM) — это процесс систематического пересмотра, оценки и использования результатов клинических исследований с целью оказания оптимальной медицинской помощи пациентам.

Доказательная медицина – это не отрасль медицины, а подход или принцип.

Медицина, основанная на доказательствах, предполагает сознательное использование с учетом здравого смысла современных наилучших доказательств в принятии решений о медицинской помощи конкретным пациентам. Обращает внимание включение в это определение понятия «с учетом здравого смысла», то есть между стратегиями доказательности и опыта нет антагонизма.

  Практика доказательной медицины подразумевает объединение индивидуального профессионализма с лучшим доступным внешним обоснованным доказательством, полученным из систематического исследования. В основе ДМ лежит основной принцип - врач должен лечить пациентов опираясь на научные факты. У нас до сих пор сохраняются специалисты «авторитарной медицины», основанной на мнении авторитетов. Например: «Известный врач N советует эту схему лечения - и я буду назначать своим пациентам то же самое».

Сегодня есть более авторитетные источники - медицинские руководства и стандарты, основанные на серьезных исследованиях. Они доступны всем врачам.

История доказательной медицины

Медицина долгое время оставалась весьма консервативной областью. Знания преимущественно основывались на традициях и опыте поколений докторов.

Одним из «догмаразрушительных» стал вопрос: действительно ли лекарство А эффективно при болезни Х, как об этом написано в учебниках? А может быть, от него больше вреда, чем пользы? Какие есть доказательства этому?

Одним из первых, кто попытался найти научно обоснованный ответ на этот вопрос в ХХ в., был Арчи Кокрейн (Archie Cochrane).

Арчибальд Кокрейн

Он считается основоположником доказательной медицины. Имел богатую врачебную практику во время гражданской войны в Испании и Второй мировой войне. Тогда уже он осознал, что многие методы лечения в медицине того времени не получили достаточно доказательств, чтобы оправдать их использование. И всю свою жизнь он призывал медицинское сообщество принять научные методы, чтобы диагностика и лечение пациентов строилось на результатах рандомизированных клинических исследований.

На сегодняшний день существует огромное количество препаратов, эффективность которых не была доказана с позиции доказательной медицины. Но эти препараты продолжают назначать.

Например, есть научные доказательства того, что, к сожалению, эуфиллин при астме не только не эффективен, но и токсичен для сердца. Но его продолжают назначать. Недооценка отдаленных нежелательных лекарственных реакций в свое время привела к гибели 107 детей в США при лечении их раствором сульфаниламида в диэтиленгликоле (1937). Хорошо известна «талидомидовая трагедия» – рождение более 10000 детей с фокомелией у женщин, принимавших этот препарат во время беременности (1956-1962). После нескольких лет использования был выведен из обращения эффективный нестероидный противовоспалительный препарат беноксапрофен, вызывавший тяжелые поражения кожи и повышенную смертность у пожилых пациентов (1982).

Клинические исследования (испытания) во всем мире – неотъемлемый этап разработки ЛС, который предшествует их регистрации и широкому медицинскому применению. Лекарственное средство, не прошедшее клинических исследований, не может быть зарегистрировано и выведено на рынок. Например, после проведенного многоцентрового исследования, перестали рекомендовать к бесконтрольному применению в больших дозах парацетамол как препарат, ответственный за лекарственное поражение печени.

Для ряда лекарственных средств, которые продолжают оставаться во врачебном арсенале, было пересмотрено соотношение риска и пользы:

· гинкго билоба (танакан, мемоплант, билобил и др.), не показавший эффективность в исследованиях, вызывая повышенный риск кровотечения, расстройства пищеварения, нарушения сердечного ритма;

· сосудосуживающие капли и спреи: оксиметазолин (називин), ксилометазолин (ксилен, риностоп), нафазолин (нафтизин), польза которых несопоставима с риском возникновения артериальной гипертонии, инсультов, нарушений сердечного ритма, включая фибрилляцию предсердий;

Один из последних обзоров 2024 года: назначение витамина Д при ХОБЛ

Кокрановский обзор: Витамин D для лечения хронической обструктивной болезни лёгких (хронического воспалительного заболевания лёгких). В этот обзор включили данные из 10 исследований, в которых приняли участие 1372 человека. Исследования длились от 3 до 40 месяцев; и во всех исследованиях, кроме двух, изучали конкретную форму витамина D, называемую колекальциферолом или витамином D3. Также была исследована другая форма витамина D, называемая кальцитриолом. У большинства участников была лёгкая/умеренная степень тяжести ХОБЛ, у меньшего числа участников - тяжёлая ХОБЛ.

Выводы:

1. В целом, применение витамина D оказывает незначительное влияние или не влияет вовсе на риск обострений ХОБЛ по сравнению с приёмом плацебо (фиктивных препаратов).

2. Витамин D также незначительно влияет или не влияет вовсе на долю людей, у которых за период исследования было одно или несколько обострений.

3. Приём витамина D, вероятно, оказывает незначительное влияние или не влияет вовсе на жизненную ёмкость лёгких и риск серьёзных побочных эффектов.

Международным стандартом проведения клинических исследований служат двойные слепые плацебо-контролируемые рандомизированные исследования. Только с помощью таких исследований возможно формирование доказательной базы по эффективности и безопасности препарата.

Кокрейн первым утверждал, что наиболее надёжными доказательствами являются те, которые получены в результате рандомизированных контролируемых исследований. Его большая работа привела к созданию Кокрановской библиотеки — базы данных систематических обзоров, и созданию центра международного сотрудничества «Кокран», названного в его честь.

Сообщество врачей доказательной медицины

Сейчас «Кокран» — это международная некоммерческая организация, изучающая эффективность методов лечения при помощи доказательной медицины. «Кокран» выпускает систематические обзоры преимущественно рандомизированных контролируемых исследований, публикуемые в базе данных — Кокрановской библиотеке. В настоящее время глобальное сообщество Кокран насчитывает более 100 000 членов и сторонников из более чем 130 стран мира. Центры имеются в разных городах стран: Аргентина, Австрия, Австралия, Бельгия, Бразилия, Босния и Герцеговина, Германия, Греция, Гонконг, Венгрия, Испания, Индия, Индонезия, Иран, Ирландия, Италия, Камерун, Канада, Чили, Китай, Колумбия, Доминиканская республика, Эквадор, Финляндия. Гонг-Конг, Япония, Кения, Корея, Малайзия,Мексика, Нидерланды, Нигерия, Норвегия. Парагвай, Перу, Польша, Португалия, Румыния, Россия, Сингапур и др.

Организация состоит из 53 обзорных групп, занятых различными видами заболеваний.

Кокран — международная благотворительная организация, созданная для объединения результатов клинических исследований, чтобы облегчить выбор медицинских вмешательств на основе строгих научных фактов (доказательств).

Целью организации является формирование систематических обзоров эффективности различных медицинских вмешательств, которые могут оказаться важными в принятии врачебных решений. Систематические обзоры позволяют суммировать и обобщить информацию по различным рандомизированным клиническим испытаниям и медицинской литературе для получения доказательств высокой степени надёжности. На создание систематического обзора у организации уходит от 6 месяцев до 2 лет, а тематика исследований выбирается исходя из наиболее высоких приоритетов. В год «Кокран» выпускает порядка 400 систематических обзоров.

Принципы доказательной медицины

Врач доказательной медицины — это специалист, который основывает свою практику на научных исследованиях, клинических испытаниях и доказанных методах лечения. Он использует актуальные данные и рекомендации для принятия решений о диагностике, лечении и уходе за пациентами. Такой врач стремится к эффективному и безопасному лечению, основанному на научных фактах и доказательствах.

Конечно, все врачи стремятся к эффективному и безопасному лечению.

Но врач ДМ назначает лечение, основанное на научных доказательствах.
Врач, соблюдающий принципы доказательной медицины, объединяет индивидуальный профессионализм с лучшим доступным внешним обоснованным доказательством, полученным из систематического исследования.

Доказательная медицина помогает врачам принимать обоснованные решения на основе данных из клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов. Этот подход позволяет улучшить качество медицинской помощи, снизить риск ошибок и повысить эффективность лечения.

Однако важно помнить, что доказательная медицина не является единственным критерием принятия решений в медицине. Врачи также учитывают индивидуальные особенности пациента, их предпочтения и ценности, а также свой профессиональный опыт и экспертизу.

Врачи, практикующие доказательную медицину, выбирают только те препараты, которые прошли многочисленные исследования и доказали свою эффективность и безопасность.

А ещё «доказательные» специалисты стараются исследовать каждого конкретного пациента, чтобы подобрать лечение, которое подходит именно ему.

В нашу повседневность вошли гайдлайны, протоколы, клинические рекомендации.

Врачи, руководствуясь принципами доказательной медицины, всегда отдадут предпочтения проверенным результатам исследования, а не личному опыту, они отслеживают свежие публикации, вникают в данные мета-анализов.

Но самое главное - такие врача посвящают в свои медицинские знания своих пациентов: пишут для них статьи и книги с позиций доказательной медицины, ведут блоги и дают интервью, ссылки на исследования, обучают, разъясняют, отвечают на вопросы.

Пациенты хотят лечиться у «доказательного» врача по двум основным причинам: он не назначает лишних манипуляций, он руководствуется международными клиническими рекомендациями, строит на их основе логичные концепции обследования и лечения.

Всё больше пациентов, которые ищут врача, приверженного принципам доказательной медицины. В наше время медицинская профессиональная информация общедоступна.

Любой врач, где бы он не находился, от Калининграда до Камчатки может лечить своего пациента точно так же, как его коллега из ведущей клиники мира. Тот же объем обследований, те же лекарства, те же дозировки. Сейчас это не фантастика, это реальность.

Информированный пациент желает получить современную и качественную медицинскую помощь. Если вы хотите получить качественную медицинскую помощь, то вам нужен врач, который использует доказательную медицину.

Как понять, что врач так и делает? Вот что нужно спросить:

«Какой у меня диагноз?»

«Почему вы назначили этот препарат, а не другой?»

«Есть ли другие способы лечения?»

«Поможет ли этот метод лечения в моём случае?»

«На каких исследованиях основан ваш выбор метода?»

«Где я могу почитать об этих исследованиях?»

«Что будет, если я не буду лечиться?»

«Есть ли у этого метода противопоказания или побочные эффекты?»

Не стесняйтесь задавать вопросы. Это ваше здоровье, и вы имеете право знать всё о своей болезни и лечении. Врач, который использует доказательную медицину, ответит на все ваши вопросы.

  А к какому врачу обратитесь вы?